FORMULARIO TERMINACION UNION DE HECHO

CONSEJO DE LA JUDICATURA FORMULARIO ÚNICO PARA PETICIÓN DE TERMINACIÓN DE LA UNIÓN DE HECHO POR MUTUO ACUERDO

Nota: Los campos deberán ser llenados obligatoriamente

Señor (a) Notario(a):

1. Información personal de los peticionarios

Nosotros,

Información conviviente (1)

Nombres completos:

Apellidos completos:

Número de cédula:

Edad (años):

Nacionalidad:

Profesión u ocupación:

Teléfono fijo:

Teléfono celular:

Correo electrónico:

Dirección domiciliaria:

Calle principal:

Calle secundaria:

Número de casa:

Lugar de referencia:

Provincia:

Cantón:

Parroquia:

Forma de comparecencia:

Por mis propios derechos:

Si

No

En caso de ser representado por un Procurador completar la siguiente información:

Información del Procurador (1):

Nombres completos:

Apellidos completos:

Número de cédula:

Edad (años):

Nacionalidad:

Teléfono fijo:

Teléfono celular:

Correo electrónico:

Dirección domiciliaria del Procurador (1):

Calle principal:

Calle secundaria:

Número de casa:

Lugar de referencia:

Provincia:

Cantón:

Parroquia:

Información conviviente (2)

Nombres completos:

Apellidos completos:

Número de cédula:

Edad (años):

Nacionalidad:

Profesión u ocupación:

Teléfono fijo:

Teléfono celular:

Correo electrónico:

Dirección domiciliaria:

Calle principal:

Calle secundaria:

Número de casa:

Lugar de referencia:

Provincia:

Cantón:

Parroquia:

Forma de comparecencia:

Por mis propios derechos:

Si

No

En caso de ser representado por un Procurador completar la siguiente información:

Información del Procurador (2):

Nombres completos:

Apellidos completos:

Número de cédula:

Edad (años):

Nacionalidad:

Teléfono fijo:

Teléfono celular:

Correo electrónico:

Dirección domiciliaria del Procurador (2):

Calle principal:

Calle secundaria:

Número de casa:

Lugar de referencia:

Provincia:

Cantón:

Parroquia:

2. Información certificado de Unión de Hecho

Tomo:

Página:

N° Acta:

N° Registro:

Provincia:

Cantón:

Parroquia:

Fecha inscripción unión de hecho:

Día:

Mes:

Año:

Fecha desde que mantiene la unión de hecho:

Día:

Mes:

Año:

Acta Notarial de Unión de Hecho:

Número de notaría:

Provincia:

Cantón:

Nombre del Notario ante quién se otorgó la Unión de Hecho:

Fecha de otorgamiento:

Día:

Mes:

Año:

Sentencia de declaración de Unión de Hecho:

Fecha de sentencia:

Día:

Mes:

Año:

Número de juzgado:

3. Declaración
3.1.  Sin hijos menores de edad o dependientes Señor (a) Notario (a) , de acuerdo a lo establecido en el artículo 226, literal a) del Código Civil y el numeral 22 del artículo 18 de la Ley Notarial, declaramos que        no        tenemos        hijos        menores        de        edad,        ni        hijos        bajo         nuestra         dependencia,        ni         tampoco        yo, Sra............................................................................................................................................. , me encuentro en estado de gravidez o embarazo. 3.2.  Con hijos menores de edad o dependientes Acta de mediación o resolución judicial Señor (a) Notario (a), de acuerdo a lo establecido en el numeral 22 del artículo 18 de la Ley Notarial, adjuntamos la siguiente documentación: 1.         Acta de mediación No…………………………; suscrita en el Centro de Mediación…………………………..; el día/mes/año............. en la que se resuelve la situación               de                tenencia,              visitas                y               alimentos               de               nuestros                hijos               dependientes,              de nombres………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2.        Resolución judicial de fecha (día/mes/año)……………………; dentro del Juicio No…………………….; en la Unidad Judicial ……………………………………….en la que se resuelve la situación de tenencia, visitas y alimentos de nuestros hijos dependientes de nombres.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ….
4. Petición
Con estos antecedentes de consuno y viva voz en virtud que es nuestra voluntad definitiva terminar con la unión de hecho que mantenemos hasta la fecha, solicitamos a Usted señor (a) Notario (a) , que mediante Acta Notarial se declare terminada nuestra unión de hecho, luego de la cual se oficiará la inscripción en la Dirección General del Registro Civil.
Adjuntamos los siguientes documentos originales y/o copias certificadas de su original:
	Procuración (1)	Especificar:
	Procuración (2)	Especificar:
	Certificado de Unión de Hecho
	Copia de cédula (la conviviente)
	Copia de cédula (el conviviente)
	Cédula (Procurador)

	Otros	Especificar:
5. Firmas
Firma                                                                                                             Firma Nombre:                                                                                                        Nombre: N° de cédula:                                                                                                N° de cédula:
6. Firma de abogado (opcional)